אין ספק שאחת המחלות הסבוכות ביותר להוראה בערבי יום הכיפורים היא מחלת הסוכרת. מלבד מורכבות המחלה והמצבים השונים בתוכה ישנה גם התפתחות מתמשכת בשיטות הטיפול במחלה קשה זו שיש להן השפעות הלכתיות ברורות לגבי תענית יום הכיפורים. נשתדל בס"ד לתת בדרך קצרה את העקרונות היסודיים של ההוראה לחולי סוכרת, ונשוב ונכפול להזהיר שלא להורות מבלי לקבל חוות דעת מומחה המכיר את החולה ומהלך מחלתו, ושלא להחליט מבלי הוראת חכם מובהק בהלכות אלו.

מאמר זה נלקח מתוך המדריך השלם למורי הוראה לענייני צום יום הכיפורים, מאת הרב ישראל מלכה, ניתן להשיג את המדריך במייל: bmgmedichalhalacha@gmail.com

התודה והברכה לד"ר גבריאל מונטר, מנהל מחלקת אשפוז פנימית ג' ולשעבר מנהל היחידה לאנדוקרינולוגיה ומטבוליזם במרכז הרפואי שערי צדק, ולד"ר מאיר פרנקל, מנהל היחידה לסוכרת ואנדוקרינולוגיה במרכז הרפואי שערי צדק, על הדרכתם היסודית והמקיפה, וזכות הרבים תלויה בהם.

נקדים בקיצור נמרץ את דרך הטיפול בסוכרת מסוג 1 ו-2, בכדי שההנחיות להלן יובנו.[1] סוכרת מסוג 1 מטופלת תרופתית באינסולין (כמה זריקות ביום או ברציפות במשאבה אוטומטית). בסוכרת מסוג 2 יש חולים שדי להם בדיאטה, יש כאלו שזקוקים לתרופות שונות, ויש הזקוקים לאינסולין או לשילוב של אינסולין ותרופות אחרות. אינסולין ניתן בתכשירים שונים מבחינת טווח הפעולה. חלק מהתכשירים פועלים בטווח של בין ארבע לשש שעות ומכסים ארוחה אחת או מורידים במהירות ערכי סוכר מוגברים (אינסולין בולוס), וחלק מהם פועלים לטווח ארוך יותר ומשמשים למתן רמת אינסולין בסיסית יציבה לאורך שעות ארוכות – בין 12 ל 72 שעות (אינסולין באזאלי). ייתכן שילוב; לדוגמא: אצל חולי סוכרת מסוג 1 ישנו שילוב מקובל של מנה יומית של אינסולין באזאלי לטווח של 24 שעות ועוד 3 זריקות בולוס – אחת בכל ארוחה. אצל חולי סוכרת מסוג 2 מקובל שילוב בין אינסולין (למשל אינסולין באזאלי לטווח של 24 שעות) עם תרופות אחרות בטבליות.

במשאבות אלקטרוניות, ניתן אינסולין לטווח קצר המוזלף כל העת בקצב איטי ומתמשך, עם אפשרות לתת "בולוס" בלחיצה על לחצן, לפי הצורך – לפני ארוחה או להורדת ערכי סוכר מוגברים.

באופן מסורתי מדידת האיזון מתבצעת על ידי ה"גלוקומטר" – טיפת דם המוצאת מהגוף בדקירה מוספגת במקלון שהוכנס למכשיר אלקטרוני המודד את רמת הסוכר. בימינו נפוץ גם השימוש בסנסור – כעין "מדבקה" אלקטרונית על הגוף שמשדרת את רמת הסוכר למכשיר חיצוני ללא צורך בדקירות. הסנסור נמצא בשימוש בעיקר אצל מטופלים המקבלים מספר זריקות אינסולין ביום וזקוקים למעקב הדוק. בחלק מהסנסורים נדרש כיול המכשיר פעמיים ביום ע"י בדיקת גלוקומטר (עם דקירה).  .

בעוד שישנם חולים שאינם זקוקים לבדיקות כלל, כמו חולי סוכרת מסוג 2 שאינם זקוקים לאינסולין, ישנם חולים שחייבים לבדוק 4 פעמים ביום ואף יותר, כגון אלו הזקוקים למספר זריקות ביום או משתמשים במשאבת אינסולין.

ישנן משאבות אינסולין חדישות בני ימינו המשלבות בין חיישן המודד ברציפות את רמת הסוכר לבין המשאבה האלקטרונית, ומעדכנות את מינון האינסולין הבאזאלי בהתאם, כך שהמטופל אינו צריך לבדוק בעצמו את רמת הסוכר. בשגרה, עליו להוסיף "בולוס" לפני הארוחה. בצום, פעולה זו אינה נדרשת.

השינויים המתחייבים בצום במינון התרופתי ובתזונה מחייבים מעקב הדוק, ולכך משמעות הלכתית וכדלהלן.

#ההוראה לחולי סוכרת

[א] ככלל, על הייעוץ לחולי סוכרת ביום הכיפורים להיות מלווה על ידי הרופא המכיר את החולה ומצבו היטב, והוא הגורם המוסמך בשאלה האם הוא יכול לצום, האם יש צורך בשינויים בתרופות אותן הוא נוטל, וכיצד לנהוג בבדיקות במהלך הצום.

[ב] על הרבנים המורים בשאלות אלו לשים לב, שגם אם הרופא מאפשר לחולה לצום בתנאים מסוימים, על הרב לוודא שהחולה נראה מוכן וכשיר לקחת את התרופות במועדן, שהוא יבצע את הבדיקות הנדרשות, ושהוא יהיה מוכן ומצויד במכשיר לבדיקה (בבית ובבית כנסת), במיני מתיקה למקרה של "היפו", וכיוצא בזה. לא הרי יום הכיפורים כסתם יום של חול, והיסח הדעת מצוי ומסוכן, ואין להניח מן הסתם שמי שמסתדר בשגרה, יסתדר גם ביום הכיפורים, מה גם שנדרשים שינויים מהמתכונת השגרתית אליה החולה מורגל.

כמו כן, כדאי לרב להמליץ לחולה למצוא אדם נוסף שילווה אותו במהלך הצום [לדוגמא, שכנו לספסלי בית הכנסת, או קרוב משפחה], וישגיח על מצבו במשך הצום, וגם יוכל להגיש לו עזרה במקרה הצורך.[2]

אם הרב מתרשם שהחולה אינו כשיר לעמוד בתנאים המאפשרים לו לצום, עליו להורות לו לחומרא להימנע מלצום בכדי שלא לסכן את נפשו של החולה ח"ו, גם אם עקרונית בתנאים מסוימים מבחינה רפואית חולה במצבו יכול לצום.

#הסכנות לחולי סוכרת

[ג] אצל חולי סוכרת ישנן שתי סכנות משמעותיות בצום, הראשונה היא התייבשות מחמת המחלה כשרמת הסוכר גבוהה, והשנייה, היפוגליקמיה (נפילת רמת הסוכר) מחמת תרופות שונות – בעיקר אינסולין, אך לא רק – שניתנות לסוכרת.

חשוב לדעת כי אצל חלק ניכר מחולי הסוכרת (בעיקר בחולים הוותיקים) קיימות מחלות רקע נלוות כגון מחלות לב, פגיעה באספקת הדם לרגליים, או אי ספיקת כליות, וחובה לקחת גם זאת בחשבון, מאחר שלחולים אלו בדרך כלל אסור לצום.[3] בנוסף, חולה סוכרת הסובל כעת ממחלה חריפה אחרת, כגון מחלה זיהומית, אסור לו לצום.[4] כך גם חולה סוכרת שעבר אירוע לבבי בשנה האחרונה.[5]

#חולה שאינו מאוזן

[ד] כל חולה סוכרת מכל סוג שאינו מאוזן, אסור לו לצום ועליו להתייעץ עם רופאו מה עליו לעשות מבחינת אכילה ושתיה ומבחינת נטילת תרופות.[6]

#אירועי היפוגליקמיה תכופים

[ה] חולה הסובל מאירועי היפוגליקמיה תכופים, אסור לו לצום.[7]

#אי יכולת לזהות היפוגליקמיה

[ו] ישנם חולים הסובלים מתופעה של אי-זיהוי התפתחות של היפוגליקמיה. בעוד היפוגליקמיה קלה שהחולה מבחין בה בעצמו ניתנת לטיפול מיידי על ידי אכילת דבר מה המכיל סוכר ומעקב אחר רמות הסוכר, היפוגליקמיה קשה שהתפתחה עקב אי זיהוי מוקדם עלולה להוביל לאבדן הכרה ומחייבת פינוי מיידי לבית החולים.[8] משום כך, ההוראה לחולי סוכרת מצריכה התייחסות ליכולת שלהם לזהות ולטפל עצמאית באופן מיידי במקרה של היפוגליקמיה, וחולה סוכרת שנוטל תרופות שעלולות לגרום להיפוגליקמיה וסובל מתופעה זו של אי-זיהוי התפתחות היפוגליקמיה, עליו לשאול שאלת חכם האם מותר לו לצום, ויש רופאים מומחים ויראי שמים שדעתם שמבחינה רפואית אסור לו לצום.

#חולה המסתפק בדיאטה

[ז] חולה סוכרת סוג 2, שאינו זקוק לתרופות ועליו להקפיד על תזונה מותאמת בלבד, יכול לצום, אם אינו סובל כעת ממחלה אחרת ברקע שיש לה השפעה על בריאותו והשילוב שלהן עלול לסכן אותו.

#הזקוק לתרופות שאינן אינסולין

[ח] חולה סוכרת סוג 2 שאינו זקוק לאינסולין, אך זקוק לתרופות אחרות, ומאוזן על ידם, והרופא מאשר זאת, יכול לצום. בדרך כלל, ביום הכיפורים עצמו, בצום, יש להימנע מנטילת תרופות אלו. עבור ערב יום הכיפורים, יש לבצע התאמה של הטיפול, המינון וזמן הלקיחה התרופתי, משום שכאמור תרופות מסוימות לסוכרת, אף אם אינן אינסולין, עלולות לגרום להיפוגליקמיה.[9]

חולי סוכרת הנוטלים תרופות שיש להן השפעה משתנת, כגון "ג'רדיאנס" (Jardiance), או "פורסיגה" (Forxiga), ישאלו את הרופא לגבי האפשרות להימנע מלקיחתן ביום הכיפורים ובכך לאפשר לחולה לצום. עליהם להתייעץ עם הרופא לגבי הימנעות מלקיחת התרופה גם בערב יום הכיפורים בכדי למנוע מאזן נוזלים שלילי כבר מהלילה.^[10]

#הזקוק לאינסולין

[ט] יש רופאים הסבורים שכל חולה הזקוק לאינסולין, בין אם הוא חולה בסוכרת מסוג 1 או מסוג 2, אסור לו לצום, משום שהוא זקוק למעקב קפדני וכן משום שקשה לחזות את תגובת הגוף לצום. אך יש רופאים אחרים הסבורים כי בעוד שאכן ישנם חולים הזקוקים לאינסולין שאינם יכולים לצום, ישנם גם אחרים, שעם התאמה של מינון האינסולין, והדרכה מתאימה בנוגע לבדיקות ולתנאים אחרים, יכולים לצום (ורצוי לאחר ניסיון במהלך תשעה באב).

[י] החולה בסוכרת מסוג 1 (סוכרת נעורים), ומטופל בזריקות או במשאבת אינסולין, יש מגדולי הפוסקים שהורו שאוכל ושותה כרגיל בכל יום ללא כל שינוי, מחשש להיפוגליקמיה או היפרגליקמיה. ורבינו הגר"א וייס שליט"א הורה, שהניסיון מוכיח שרבים מהחולים בסוכרת נעורים יכולים לצום ביום הכיפורים, ולכן בדרך כלל מומלץ לבצע ניסיונות בי"ז בתמוז, ושוב בתשעה באב, כדי לראות איך הגוף מגיב לצום ומהי כמות האינסולין שהם זקוקים לה בתנאי צום. ואם צמו בימי חול וביצעו בדיקות דם תכופות במעקב רופא מומחה ונראה שיכולים לצום ביוה"כ – יצומו.[11]

יצויין, כי חולה סוכרת סוג 1 שנאסר עליו לצום, יתקשה להשיג את האיזון הדרוש באמצעות אכילה לשיעורין, ועליו להתייעץ עם הרופא האם אינו זקוק לאכילה ושתייה כדרכו.[12]

בסיכום מחקרים והמלצות שערך ד"ר מאיר פרנקל, ההמלצות הרפואיות לחולי סוכרת מסוג 1 הן:

בשעות שלפני כניסת הצום: אינסולין באזאלי: במשאבה כרגיל, בזריקה כרגיל או מופחת (תלוי בזמן ההזרקה). אינסולין בולוס: בסעודה המפסקת, יש הממליצים על בולוס רגיל, ויש הממליצים להפחית אותו ב 25-30%.

במהלך היממה של יום הכיפורים, יש להפחית אינסולין באזאלי במשאבה בין 20 ל-50% (יש הבדלים בין ההנחיות, ויש להיוועץ ברופא המטפל). אין צורך באינסולין בולוס למעט בולוס תיקון, במידת הצורך. במהלך היממה, יש צורך בבדיקות לפני השינה; לאחר הקימה בבוקר; ולאחר מכן, במשך היום, יש שדורשים בדיקה כל שעתיים וחצי, ויש שמעריכים זאת בין שעתיים לארבע שעות. נמצא ערך לכיוון החריג, יש להעלות את תכיפות המדידות. [יש לציין כאמור לעיל, שבישראל למטופלים כאלה יש בדרך כלל סנסור סוכר ללא דקירות].

[יא] חולי סוכרת מסוג 2 שזקוקים בשגרה לזריקה אחת של אינסולין באזאלי, אינם צריכים לבדוק את עצמם במשך היום, ולכן לקראת יום הכיפורים מה שנדרש מהם מבחינה רפואית בכדי שיוכלו לצום הוא התאמת רמת האינסולין מראש ע"פ המלצת הרופא, ולוודא שזמינה להם האפשרות לבצע בדיקה במהלך הצום במקרה של הרגשה לא טובה. לעומת זאת, חולים הזקוקים בשגרה לארבע או חמש זריקות ביום, וביום רגיל צריכים לבצע לפחות ארבע בדיקות ביום, לקראת צום הם צריכים להתאים את כמות האינסולין ולהקפיד על בדיקות במהלך הצום – בדומה לחולי סוכרת מסוג 1.

חולה סוכרת סוג 2 המטופל בשילוב של אינסולין באזאלי ותרופות אחרות, נוטל ע"פ התייעצות ברופא המטפל את האינסולין במינון רגיל או מופחת, ויכול להימנע משאר התרופות ביממה של יום הכיפורים.

#התאמת מינון האינסולין

[יב] גם מי שע"פ הוראת חכם אוכל ושותה ביום הכיפורים, פעמים שדינו שאוכל כדרכו ופעמים שיש המורים לו להסתפק באכילה ושתייה לשיעורין. ולדוגמא, יש מי שכתב, שחולה סוכרת המאוזן בתרופות או במינון נמוך של אינסולין מוגדר כ"בריא שעלול לחלות", ולא כ"חולה שיש בו סכנה", ועל כן אוכל או שותה לשיעורין.[13] בעניין זה יש לדעת, שגם האוכל או שותה לשיעורין צריך להתייעץ עם הרופא על מינון מנות האינסולין ביחס לכמויות המזון, מאחר שבדרך כלל אלו אינן הכמויות אליהן הוא רגיל בשגרה.

#מתי יש להפסיק את הצום

[יג] חולה סוכרת שחווה התקף היפוגליקמיה (שסימניו: חולשה גדולה, הופעת זיעה קרה, רעידות, עילפון, דפיקות לב מואצות) מאכילים אותו מיד.[14] ואין מנסים להאכילו לשיעורין אלא מאכילין אותו מיד כדרכו (דברי מתיקה) עד שיאורו עיניו.

[יד] בין בסוכרת מסוג 1 ובין בסוכרת מסוג 2, כאשר בבדיקות נמצא ערך סוכר נמוך מ 70 או 80, או גבוה מ 350, או: ערך גבוה מ-250 שלא ירד על אף טיפול, וכן במצב של תת-לחץ דם, יש להפסיק את הצום מיד.[15] כאמור לעיל, במקרה שנמצא בבדיקה ערך לכיוון החריג יש להרבות בבדיקות, וכאמור להלן בסמוך במצב כזה לפעמים עדיף להפסיק את הצום מאשר להרבות בבדיקות.

בדיקות דם חוזרות לחולי סוכרת

[ח] העיקרון החשוב ביותר בנוגע לחולים שמבחינה רפואית ניתן לשקול עבורם צום, הוא שבמידה שיש צורך להרבות בבדיקות סוכר במהלך היום עקב השינוי בתזונה ובתרופות, והבדיקה כרורכה באיסור דאורייתא, אין להתיר לחולה לצום, שהרי במצבו הוא חולה שיש בו סכנה שמותר לו שלא להתענות. ובוודאי עדיף שיאכלו וישתו לשיעורין.[16]

אמנם ישנם כמה וכמה מצבים שבהם ניתן לשקול צום בהקשר זה:

• חולים שגם אם יאכלו זקוקים למעקב צמוד שווה למעקב שיידרש מהם בצום.
• חולים שיכולים לבצע את הבדיקה ב"גלוקומטר" בשינוי או על ידי נכרי, שאז עדיף לבצע בדיקות אלו מלאכול פחות פחות מכשיעור, האסור מדאורייתא.
• חולים המצויידים ב"סנסור" הבודק את רמת הסוכר בכל עת, ואינם צריכים לבצע כל בדיקה מיוחדת במצב צום.
• ומאחר שאי אפשר לקבוע כללים בזה, על כל אחד במצב זה לשאול שאלת חכם.[17]

 

[1] תקצרנו את הקטע מתוך מאמרו של ד"ר פרנקל ב"אסיא" צז-צח (תשע"ה).

[2] ד"ר מאיר פרנקל.

[3] ד"ר גבריאל מונטר.

[4] ד"ר מאיר פרנקל, ע"פ רייטר.

[5] מדריך לחולי סוכרת ביום הכיפורים מאת ד"ר יוסף קלינמן, מצוטט במאמרו של ד"ר פרנקל.

[6] ד"ר גבריאל מונטר.

[7] ד"ר מאיר פרנקל.

[8] ד"ר מאיר פרנקל.

[9] ד"ר מאיר פרנקל.

[10] ד"ר גבריאל מונטר.

[11] וכתב רבינו שליט"א: "לדעתי אין לומר בזה כלל, לא שכל החולים בסוכרת נעורים יצומו, ולא שלכולם אסור לצום. בהלכה זו אין בכלל אלא מה שבפרט, וחולים אלה יתנהגו ביוה"כ כהוראת רופא מומחה בתחום זה המכיר את החולה זמן ממושך".

[12] ד"ר מאיר פרנקל.

[13] שבת שבתון (סקי"ג) בשם הגריש"א. בעיקר חילוק זה הארכנו בחלק ההלכה; כאן לא נצרכה אלא כדוגמא.

[14] נשמת אברהם (סימן תריח, יב), ועוד רבות בפוסקים, דזה חשיב בכלל מי שאחזו בולמוס שמאכילין אותו עד שיאורו עיניו.

[15] ד"ר מאיר פרנקל.

[16] מקראי קדש (הררי הל' יוה"כ נספח יג) מבעל אג"מ.

[17] רבינו הגר"א וייס שליט"א.