חלק לא מוכר של שאלות הכשרות בתרופות נוגע לכשרות משלשלים. תרופות אלו ניטלות בכמה מצבים רפואיים ומטרתן לרוקן את המעיים מתוכן. להלן נתאר את התרופות הללו בהקשר של בדיקות קולונסקופיה ונתייחס לכשרותן, ובתוך הדברים נעסוק בהשלכות נוספות שיש לנטילת משלשלים.

ניתוח זה להלן התבצע על ידי הרב רזיאל פרדמן, מרבני בית מדרשנו ורב משיב במכון שלזינגר.

נפתח בזמן נטילת התרופה.

תהליך ההכנה לבדיקת קולונוסקופיה כולל כמה ימים של דיאטה ונטילת תכשירים משלשלים. נטילת משלשלים בשבת עצמה אסורה בדרך כלל, הן מפני ביטול עונג שבת בשל פעולת המשלשל, והן משום האיסור שיש על נטילת תרופות לאדם שאינו מוגדר כחולה (ראו משנה ברורה סימן שכח ס״ק מ[1]).

הפרוטוקולים הרפואיים בדבר ההכנה לבדיקה משתנים בין רופאים ומכונים, ותלויים גם בשעת הבדיקה. בחלק מהמקרים, נטילת המשלשלים מתחילה רק ביום שלפני הבדיקה, באמצעות תמיסות שונות (פיקוסלקס, מרוקן או מוביפרפ), ואז יש להבדיל בין בדיקה שנקבעה לשעות הבוקר לבין כזו שנקבעה לשעות הערב. כאשר הבדיקה נקבעת לשעות אחר הצהריים או הערב, המנה הראשונה של התמיסה ניטלת רק בערב שלפני הבדיקה (בערך בשעה שבע), ומשכך גם אם הבדיקה נקבעת ליום ראשון ניתן ליטול את התמיסה לאחר צאת השבת. אולם כאשר הבדיקה נקבעת לשעות הבוקר, יש ליטול את התמיסה כבר בצהרי היום שלפני, ואם הבדיקה תיערך ביום ראשון יהיה צריך ליטול את המשלשל בשבת עצמה, ועל כן יש להשתדל לא לקבוע את הבדיקה ליום ראשון. מלבד שאלת נטילת המשלשלים, יש להביא בחשבון גם את ההנחיה שלא לאכול מוצקים במשך כ־24 שעות לפני הבדיקה. אם הבדיקה תיערך בשעות הבוקר של יום ראשון, לא יתאפשר לאכול סעודה שלישית בשבת לאחר זמן מנחה, וגם מסיבה זו יש להשתדל שלא לקבוע את הבדיקה ליום ראשון.

ברוב המקרים ההכנה מתבצעת גם על ידי כדורים משלשלים (לקסעדין), הניטלים לפי חלק מההנחיות החל משלשה ימים לפני הבדיקה – בערב היום השלישי שלפני הבדיקה ובערב היום השני שלפניה. במצב כזה, גם אם הבדיקה תקבע ליום שני, יהיה צריך לקחת את הכדורים הראשונים כבר בליל שבת, דבר שאסור בדרך כלל וכנזכר לעיל. אמנם איסור נטילת תרופות שייך רק כאשר הכדורים ניטלים בשבת עצמה, ואפשר היה להקדים את הנטילה לזמן קצר קודם שבת ולזמן קצר אחריה, אך גם אז יש פגיעה בעונג שבת בשל עצם פעולת המשלשל. לכן, כשההנחיות הן לקחת משלשלים שלשה ימים לפני הבדיקה, עדיף לא לקבוע את הבדיקה לימים ראשון ושני.

למעשה, עיקר ההכנה והניקוי נעשים על ידי אבקת הריקון (פיקוסלקס וכדומה), והכדורים המקדימים נועדו לסיוע בלבד. ובתיאום עם הרופא ניתן בדרך כלל לוותר לפחות על המנה הראשונה של הלקסעדין, וממילא אין מניעה לקבוע את התור ליום שני.

כשרות המשלשלים

לגבי טבליות הלקסעדין אותן נוטלים בדרך כלל בשלב המקדים, ההוראה המקובלת בתרופות כגון אלו, שכיון שמדובר בגלולה קשה המיועדת לבליעה, טעמה טפל ואינה ראויה לאכילת אדם, והיא ניטלת לצורך רפואי, אפשר ליטול תרופה כזו גם כשאין עליה הכשר.

למקורות היתר זה עיין שו"ת אגרות משה (אורח חיים חלק ב סימן צב), שו"ת שבט הלוי (חלק ז סימן קלה), שמירת שבת כהלכתה (פרק לג הערה כא), ספר הכשרות (פרק כא סעיף לד), שבות יצחק (חלק יז פרק ה), קובץ שערי הוראה תשס"ג, בדברי הרב אברהם צבי ישראלזון מפסקי זקינו הגרי"ש אלישיב זצ"ל, ועוד.

ומכל מקום יש לעיין אם היתר זה שייך גם במקרים בהם אדם בריא עורך בדיקה ללא ממצא מדאיג או אינדיקציה אחרת למחלה. היתר הפוסקים בעניין תרופות מרות או שאין בהן טעם, מסתמך בין השאר על כך שהחומרים האסורים עוברים עיבוד, על ביטול ברוב, ועל עוד ספיקות שונים, אך רבים ביססו אותו בעיקר על שני יסודות. האחד, אכילה "שלא כדרך הנאתו". היתר זה נאמר רק בחולה ולכן אין הוא שייך לכאורה בבריא הנבדק ללא אינדקציה למחלה. היסוד השני, שהתרופה אינה ראויה לאכילת אדם ובכך בטל עצם האיסור ממנה. היתר זה בעיקרו אינו מוגבל דווקא לחולים, אולם למעשה נקטו הרבה פוסקים שאין היתר זה שייך אלא בנוטל לרפואה, משום שכשאוכל האדם דבר שאינו ראוי לאכילה הוא מחשיבו כאוכל ('אחשביה') וחל עליו האיסור, ורק כשנוטל לרפואה אין הוא מחשיבו כאוכל [ועל פי זה דנו הפוסקים שבנטילת ויטמינים לא יהיה שייך היתר זה, שכן האדם נוטלם לצורך אכילה וכתחליף מאכל (ראו שבות יצחק שם פרק ו)]. בענייננו, מצד אחד מדובר באדם בריא, אך מצד שני המטרה היא רפואה. נראה שמצב זה תלוי בהסבר המדוייק לכך שבנוטל לרפואה אין דין 'אחשביה'. יש שכתבו שההיתר בזה הוא כי חוליו מוכיח עליו שאין הוא נוטל למאכל אלא לרפואה, ויש לעיין אם שייך לומר כן גם בעניננו. ומכל מקום, משמעות דברי רוב הפוסקים בעניין זה, שעצם הנטילה לרפואה לא חל בה דין 'אחשביה' שהרי אינו נוטל לאוכל אלא לרפואה (ראו בדברי האגרות משה שם, בדברי הגרי"ש אלישיב שם, ובדברי החזון איש יו"ד סימן קטז אות ח), ועל פי זה יש להתיר גם בעניננו.

לגבי התמיסה שלוקחים ביום קודם הבדיקה כדי לרוקן את המעיים, שאותה שותים בדרך רגילה, ובחלק מהמקרים יש לה טעם טוב, כאן הבעיה חמורה יותר. מבדיקה שנערכה מול מומחי כשרות ועיון ברכיבים, עולה כי יש הבדל בין התכשירים השונים, ויש לדרגם כדלהלן (מהחמור לקל):

פיקוסלקס בטעם תפוז: הוא הבעייתי ביותר. תכשיר זה מכיל לקטוז, שיש סוברים שיש בו איסור 'חלב עכו"ם' (אך רבים מקלים. ראו באריכות בספר עלהו לתרופה עמוד קיז ואילך). בנוסף, התכשיר מכיל חומרי טעם טבעיים אשר במקרים רבים מומסים באלכוהול או מיוצרים מחומצות שמקורן ביין, ולפיכך קיים בהם חשש איסור של 'סתם יינם', וכן שייך בזה חששות נוספים הקיימים בחומרי טעם טבעיים.

פיקוסלקס בטעם פירות יער: בגרסה זו בעיית החלב אינה קיימת (אינו מכיל לקטוז). אך גם הוא מכיל "חומרי טעם טבעיים", ולכן קיים עדיין ספק לגבי הממיסים והרכיבים בתמצית הטעם.

מוביפרפ ומרוקן (מועדפים מבחינה כשרותית): תכשירים אלו אינם מכילים רכיבי חלב, וחומרי הטעם שבהם (לרוב בטעם לימון) מבוססים על ממתיקים מלאכותיים, ומשום כך נחשבים חשודים פחות בבעיות כשרות. בנוסף, מחמת המליחות הגבוהה טעמם נותר קשה לשתייה, ומשכך יש מקום יותר להגדירם כדבר פגום ושתייתם תיחשב שלא כדרך הנאה, ואם כן שתייתם מותרת לצורכי רפואה.

מאידך, מבחינת נוחות המטופל המצב הוא הפוך: הפיקוסלקס נחשב לרוב קל ונוח יותר לשימוש, הן מפני שכמות הנוזלים הנדרשת קטנה יותר והן מפני שטעמו נסבל יותר. לעומתו, המרוקן והמוביפרפ קשים יותר מחמת טעמם המלוח והצורך לשתות כמות גדולה של נוזלים. אף על פי כן, רופאים ממליצים עליהם במצבים שונים לפי שיקולים רפואיים.

הלכה למעשה נראה שיש להבחין בין סוגי הנבדקים:

כאשר הבדיקה נערכת בשל דם סמוי, ממצא פוליפי קודם, או היסטוריה משפחתית, יש מקום להגדיר את הבדיקה כנעשית מפני חשש פיקוח נפש (ואף אם הסכנה רחוקה, אין הולכים בפיקוח נפש אחר הרוב, וכתבו הפוסקים שהכלל בזה הוא, שכל שדרך אדם לברוח מדבר זה כמפני סכנה, הרי זה בכלל חשש פיקוח נפש[2]). אמנם גם בחולה שיש בו סכנה נאמר הכלל ש"הקל הקל תחילה", לכן יש מקום להעדיף, בתיאום עם הרופא, לקחת את ה'מרוקן' או את ה'מובימרפ'. אולם, אם הנבדק מתקשה בשתיית תמיסות אלו ויש חשש שלא יצליח לסיים את ההכנה כראוי (דבר שיגרום לבדיקה איכותית פחות), מותר לו ליטול גם את הפיקוסלקס (ואפשר במקרה זה להוסיף לו דבר מר כמו תמציות טעם, מלח וכדומה).

לעומת זאת, במקרים בהם אדם עורך בדיקה ללא ממצאים מחשידים ואינדקציות אחרות, קשה להגדיר את הנבדק כחולה שיש בו סכנה או אפילו כחולה שאין בו סכנה. לפיכך, יש להחמיר יותר בדיני כשרות המאכלים. במקרה כזה יש לעשות מאמץ להשתמש דווקא ב'מרוקן' או ב'מוביפרפ' שהחששות הכשרותיים לגביהם פחותים. ואם הדבר בלתי אפשרי, יש לשאול מורה הוראה שיבחן את ההיתר ליטול את הפיקוסלקס (תוך פגימת טעמו וכנ"ל)

בקצרה:

לכתחילה אין לקבוע את הבדיקה ליום ראשון כדי למנוע פגיעה בעונג שבת וכדי להימנע מנטילת תרופות בשבת. אך כשהבדיקה דחופה או כשאין אפשרות אחרת אפשר לקבוע את הבדיקה גם ליום ראשון.

במקרה שההכנה לבדיקה מחייבת נטילת משלשלים סמוך לשבת, יש ליטול אותם קודם כניסת השבת ולאחר צאתה.

אף הנוטל משלשלים מברך 'אשר יצר' לאחר כל התפנות, אלא אם מרגיש עדיין צורך להתפנות.

כדורי הלקסעדין מותרים לשימוש. לגבי התמיסות: ה'מרוקן' עדיף מבחינה הלכתית, אך במקום שהבדיקה נקבעה בעקבות אינדיקציות מדאיגות, ניתן להקל בפיקוסלקס ורצוי לפגום את טעמו.

בקשת רחמים והודאה

לסיום נזכיר שלפני הליך רפואי מתפללים "יהי רצון מלפניך שיהא עסק זה לי לרפואה כי רופא חנם אתה", (שולחן ערוך סימן רל סעיף ד ומשנה ברורה שם), וכך יש לומר גם לפני בדיקת קולונוסקופיה. לאחר דבר רפואה אומרים "ברוך רופא חולים" (שם). קולונוסקופיה כוללת לעיתים פעולה טיפולית תוך כדי (כגון הסרת פוליפים), ובמקרה שההליך כלל גם טיפול כזה, יש לומר לאחריו את ההודאה של "ברוך רופא חולים".

[1] המשקאות המשלשלים שהיו נפוצים בזמן המשנה ברורה (שמן קיק ומלח אנגלי) היו גורמים לחוייה קשה בהרבה מהתרופות בני ימינו, ומכל מקום פשוט שגם אלו של ימינו אסור לקחתם בשבת מדין נטילת תרופות, וגם לגבי הפגיעה בעונג שבת, עדיין קיימת פגיעה במנוחת ואדם ועינוגו בזמן השפעת המשלשלים.

[2] ראו מנחת שלמה (ח"ב סימן סט).