אחת הפעולות השכיחות ביותר במערכת הרפואית היא נטילת דם לצורך בדיקות מעבדה. פעמים רבות, לאחר שהאחות או האח כבר הצליחו להוציא את הכמות המינימלית הנדרשת לצורך הבדיקה, ממשיך הדם לזרום עוד רגעים אחדים אל תוך המבחנה, אם משום נוחות הפעולה, אם משום הרצון להבטיח שלא יחסר דם לצורך הבדיקה, ואם משום שאין הקפדה מעשית על טיפה נוספת לכאן או לכאן.

אלא שמצד ההלכה יש מקום לדון: האם מאותו רגע שבו כבר הושגה הכמות הנצרכת, כל תוספת של הוצאת דם נחשבת לחבלה מיותרת האסורה מן התורה, וממילא מוטלת חובה לעצור מיד את הזרימה, או שמא מאחר שהמטופל מסכים לעצם הפעולה ואינו מקפיד כלל על תוספת מועטת זו, אין כאן חבלה אסורה.

הלכה פשוטה היא (שולחן ערוך חושן משפט הלכות חובל בחבירו סימן תכ סעיף א):

"אסור לאדם להכות חבירו; ואם הכהו עובר בלאו, שנאמר: פן יוסיף (דברים כה, ג). ואם הקפידה תורה בהכאת רשע שלא להכותו יותר על רשעו, קל וחומר בהכאת צדיק".

בהקשר זה, חשוב לזכור כי כשמוציאים דם בלי כוונה, אין בזה את ההיתר והקולא של "דבר שאינו מתכוון", כמו שכתב הגרש"ז אויערבאך זצ"ל שההיתר של אינו מתכוין הוא רק במה שנוגע לשמים ולא בחובל ומזיק (נשמת אברהם מהדו"ח ח"ב עמ' פ"ט; שולחן שלמה ערכי רפואה ח"א עמ' רי"ג). ועיין בקובץ שיעורים (ח"ב סימן כ"ג אות ז') ובחזו"א (או"ח סימן ס"ב סוס"ק כ"ו).

אלא שכבר נחלקו האחרונים האם רשותו של האדם על גופו מועילה להתיר חבלה.

בשו"ת חוות יאיר סימן קסג כתב:

"ותנן במשנה החובל בעצמו אף על פי שאינו רשאי פטור ולמה לא יורשה שהרי מחיל לנפשי' מ"מ הקפידה תורה ואמרה ושמרתם לנפשותיכם וגם על הממון הקפידה מבל תשחית בכמה גוונא וכן אמרו הקוצץ נטיעותיו אף על פי שאינו רשאי וכו' וכן כל ההוא סוגיא דקרע את כסותי שבר את כדי או ידי ורגלי לענין חיוב ופטור דתשלומין מיירי מ"מ אסור הוא ולא מהני בזה רשות חבירו".

הוי אומר מתן הרשות של החבר לחברו לחבול בו אינו מתיר את האיסור שבדבר. וכן כותב גם בשו"ע הרב (ח"ה נזקי גוף ונפש ד):

"אסור להכות את חבירו אפילו הוא נותן לו רשות להכותו כי אין לאדם רשות על גופו כלל להכותו ולא לביישו ולא לצערו בשום צער אפילו במניעת איזה מאכל או משתה".

כדבריהם כותב גם החזון איש (חו"מ סימן יט, ה).

סברת הדברים היא שהאדם אינו נחשב בעלים על גופו, אלא הוא פיקדון בידיו, שעליו לשמור עליו, ולכן אין זה בסמכותו לתת רשות לחברו להכותו כלל.

ובאמת, במסכת בבא קמא (דף צ עמוד ב) מובאת מחלוקת בדין החובל בעצמו: לדעת רבי עקיבא במשנה הדבר מותר, אך בברייתא הובאה דעתו לאסור.

והובא בתוספות (שם ד"ה אלא) שאף לצורך אסור לאדם לחבול בעצמו. עוד כתבו בתוספות (ד"ה עובר) גבי המעשה שהובא במסכת מועד קטן (דף כד עמוד א) דשמואל קרע עליה דרב תליסר אצטלי דמילתא: יש לומר דצורבא מדרבנן שאני ולא היה יותר מדאי. מדברי התוס' שעוסק בגדרי בל תשחית משמע שלמד את ההשואה של הגמ' שגם חובל בגופו האיסור משום בל תשחית.

הרמ"ה (הביאו השיטה מקובצת והטור בחושן משפט סימן תכ) פסק להלכה שרשאי אדם לחבול בעצמו, וראייתו ממעשהו של רב חסדא (שהיה מגביה את בגדיו) והלכה כמותו, שהרי בדבריו סיימה הגמרא שם. וכן הובא גם בפסקי ריא"ז (ד"ה ואי).

אמנם ברמב"ם (הלכות רוצח ושמירת הנפש פרק יא הלכה ד) כתב שהלכה כדברי רבי אלעזר הקפר ואסור לאדם לחבול בעצמו, ויסוד דין זה מן הכתוב השמר לך ושמור נפשך, ואם לא הסיר, והניח המכשולות המביאין לידי סכנה, ביטל מצות עשה ועבר על לא תשים דמים.

וסיים דבריו שם (הלכה ה) וז"ל: הרבה דברים אסרו חכמים מפני שיש בהם סכנת נפשות וכל העובר עליהן ואמר הריני מסכן בעצמי ומה לאחרים עלי בכך או איני מקפיד על כך מכין אותו מכת מרדות.

משמעות הדברים שגם אם מצד "בל תשחית" יש אופני היתר מכל מקום על האדם לשמור על גופו מנזק. ומשום כך גם לדעות אלו אין אפשרות לתת רשות לחברו לחבול בו.

לעומת זאת ידועים דברי הרמב"ם הל' חובל (ה, א):

"אסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו, ולא החובל בלבד אלא כל המכה אדם כשר מישראל בין קטן בין גדול בין איש בין אשה דרך נציון הרי זה עובר בלא תעשה, שנ' לא יוסיף להכותו, אם הזהירה תורה שלא להוסיף בהכאת החוטא קל וחומר למכה את הצדיק".

בשו"ת מהרלב"ח (קונטרס הסמיכה א) מדייק מדברי הרמב"ם שדוורא "דרך ניציון" ומריבה הוא גדר האיסור, ולפי זה אם נותן לו חברו רשות לחבול בו – הדבר מותר.

וכן כותב מנחת חינוך (פרשת משפטים מצוה מח אות ב):

"ונלע"ד דזה שחייבה התורה בהכה אביו ואימו או בחבירו היינו דוקא בלא רשות אבל אם אביו ואמו אומרים לו שיכם או יקללם או חבירו אינו עובר בלאו הזה ואינו חייב מלקות ולא מיתה".

והנה בגמרא בסנהדרין פד, ב מבואר שהיו אמוראים שלאנתנו לבניהם להוציא להם קוץ, מחשש שמא יוציאו דם מיותר שאינו נחוץ לרפואתם. מכך יש באחרונים שהוכיחו, שאסור לחבול בחברו אפילו אם הוא נותן לו רשות, שהרי בוודאי היה בידם לתת רשות.

המנחת חינוך שם מרגיש בקושיא זו על שיטתו, ומיישבה כך:

"היינו דלמא יעשו חבלה שלא לצורך בשוגג שלא מרצון אביו אבל אם אביו מוחל ומצוה להכותו נראה דאינו חייב כלל וכן בחבירו ואינו עובר כלל אף על פי שלא מצאתי זה מפורש מ"מ הסברא נותנת כן כנלע"ד ברור".

כלומר, יש הבדל בין מי שנותן אישור מפורש לחבול בו, לבין מי שלא נתן אישור מפורש. אמנם תירוץ זה דחוק בגמרא שם, כי לכאורה האב שסירב לתת לבנו לטפל בו מחשש ליציאת דם שאינו נחוץ, היה יכול לומר לו בפירוש שהוא מוחל!

משמע מדברי המנחת חינוך, שאפילו לשיטתו שמועילה רשות, זה דווקא ברשות לפעולה ישירה של חבלה, ותו לא, שבזה אם הוא מרשה ומצווה עליו לעשות פעולהזו, זאת היא רשות גמורה וברורה. אבל כשמדובר בכגון הטיפול הרפואי, אין כוונה מפורשת למחול, אלא בעצם המטופל מעוניין שהטיפול יתבצע ללא הוצאת דם מיותרת, ואין זו מחילה גמורה אפילו אם אומר לו כך בפירוש.

מהלך זה דחוק קצת, אבל נראה לעיקר בביאור שיטתו של המנחת חינוך, ודרכם של ההולכים בעקבותיו.

אמנם בשיטת הרמב"ם, אם כדברי מהרלב"ח שבדבר שאין בו דרך ניציון כלל אין חשש של איסור חבלה, נראה שאין צריך להגיע לחילוקים אלו.

ואמנם ברור בכל הפוסקים שאין איסור כשמדובר על חבלה לרפואה, ובפשטות כשחורגים מהצורך של רפואה זה חוזר למצב של הדאורייתא, אבל דבר מעניין מצינו שכותב בקובץ הערות (סימן ע סעיף א):

"ובר"פ הנחנקין [סנהדרין פ"ד ע"ב] מר בריה דרבינא לא שביק לבריה למיפתח ליה כוותא, דילמא חביל, והוי שגגת (חנק) [איסור]. אי הכי אחר נמי. ומשני, אחר שגגת לאו, אביו שגגת חנק. ולכאורה, כיון דמכוין לרפואה אין בזה משום חבלה כלל. וי"ל הכונה, דילמא חביל יתר מכפי הצורך לרפואה. וכן כתב הרמב"ן בתורת האדם שער הסכנה, וז"ל: כיון דאיכא אחרינא, לא שבקינן לברא למיעבד הכי, דילמא חביל ביה טפי ממה שהוא בדרך הרפואה וכו' עכ"ל. ונראה מדבריו דהיכא דליכא אחר, מותר גם לבנו, וכן הוא ברמב"ם (פ"ה מהל' ממרים [ה"ז])".

נראה מדבריו שכל החשש כשעושה לרפואה ומוציא יותר ממה שצריך הוא רק מדרבנן ואין בזה איסור תורה.

לפי זה באופן שמצטרף לזה גם מחילה יש לצדד לקולא.

נקודה זו משמעותית מאוד ביחס לנטילת דם. שכן עצם פעולת הדקירה והוצאת הדם מותרת מדין רפואה, ואף בכלל מצווה היא כאשר הדבר נצרך להצלת החולה או לטיפולו. אולם ההיתר אינו היתר כללי לפצוע את הגוף, אלא היתר ממוקד ומצומצם לצורך הרפואי בלבד. ממילא יש מקום לומר, שברגע שבו כבר הושגה הכמות הדרושה לבדיקה, פקע ההיתר, ומאותו רגע כל המשך של הוצאת דם חוזר לדין חובל שלא לצורך, שהרי כל יסוד ההיתר ברפואה הוא שהחבלה טפלה לצורך התיקון והריפוי. אבל כאשר אין עוד צורך רפואי ממשי בהמשך הוצאת הדם, שוב אין כאן "מעשה רפואה" אלא פגיעה מיותרת בגוף האדם.

אמנם נראה שיש לצדד שיש חילוק בין המקרים שעסקו בהם הפוסקים שבהם הרפואה הייתה בפעולה ספציפית של הוצאת קוץ, ואחר כך הייתה הוצאת דם שאינה נצרכת. אבל יתכן שכשאר פעולת הרפואה עצמה היא הוצאת דם, אם הוא מוציא מעט יותר דם ממה שהיה נדרש, אין זה נחשב "חבלה" האסורה ויש להניח שהכל בכלל פעולת הרפואה. ובמקרה כזה בוודאי המטופל אינו מקפיד כלל על כמה טיפות נוספות של דם, ומן הסתם אף היה מסכים בפירוש אילו היו שואלים אותו. יתר על כן: פעמים רבות קיימת גם תועלת מערכתית מסוימת בהוצאת מעט יותר מן המינימום – כדי למנוע צורך בבדיקה חוזרת במקרה של חוסר דם, או כדי לאפשר בדיקות נוספות אם יתעורר בכך צורך.

ונראה שיש לחלק בזה בין שני מצבים.

כאשר מדובר בתוספת זניחה ומקובלת לחלוטין מבחינה רפואית, באופן שכל אדם סביר מסכים לה מראש כחלק אינטגרלי מהפרוצדורה, יש מקום גדול לומר שאין כאן כלל "חבלה מיותרת", וגם להסוברים שרשות לא מועילה, ומשום שכך מוגדרת הפעולה עצמה. בדומה לכך, כאשר אדם מסכים לניתוח, אין מודדים כל חתך נוסף במילימטרים ושואלים האם עליו מחל במפורש, משום שכל הפעולה מוגדרת כיחידה רפואית אחת המקובלת במסגרת הטיפול.

אבל אם מדובר בהמשך הוצאת דם מעבר למקובל, או בכמות שאין לה שום הצדקה רפואית או מערכתית סבירה, נראה שקשה להתיר זאת בטענה שהחולה "אינו מקפיד". שכן סוף סוף ההיתר הרפואי נועד לצורך טיפול ולא כהיתר כללי לפגיעה בגוף. ובפרט לפי השיטות הסוברות שאין רשותו של אדם מועילה כלל להתיר חבלה בגופו.

עוד יש להעיר, שגם במקום שאין איסור תורה גמור, מכל מקום ודאי שמוטלת על איש הצוות הרפואי חובה מוסרית והלכתית של צמצום הפגיעה בגופו של המטופל למינימום ההכרחי. יסוד זה מושרש עמוק בהלכה כולה. ההיתר לרופא לחבול איננו היתר של בעלות על גוף האדם, אלא רשות מוגבלת לצורך ריפוי בלבד. ממילא, רוח ההלכה וגם האתיקה המקצועית היא שיש להעדיף תמיד פעולה מדויקת ומצומצמת ככל האפשר.

כעת נראה מה כתבו הפוסקים בנושא.

בשו"ת משנה הלכות (חלק י"ז סימן קע"ב) האריך להחמיר בשאלה זו ואוסר לחלוטין, ודורש הקפדה גדולה שלא להוציא אף טיפת דם לחינם, ואף מתפלא על השואל שהעיר לו שהדבר יגרום מתח גדול לרופאים והוא כמעט בלתי אפשרי להקפיד עד כדי כך, ובעל המשנה הלכות כותב לו שאדרבה כך צריך להיות.

הציץ אליעזר (יד, לה) ערך תשובה נפלאה בשאלה האם מותר לאפשר למתלמדים לבצע זריקות לתוך הוורידים, "וגורמים לחבלות", האם הדבר מותר? האם מועילה הסכמת החולה? והאם מותר לבצע זאת בשבת?

ראשית הוא מתאר את שראו עיניו:

"ראה ראיתי בבית החולים שנותנים בפשיטות למתלמדים לעשות זריקות לחולים לתוך הוריד, הן כדי להוציא דם, והן כדי להכניס לגוף חומר רפואי. והנה עיני ראו, ועל גופי חשתי, איך שבביצוע הזריקות שמבצעים המתלמדים הם גורמים, עקב אי בקיאותם והתמחותם המוחלטת עדנה בזה, לחבלות לאברים שעושים בהם את הזריקה, המקום מתנפח ונעשה כחול וצהוב וכל האבר מתחיל לכאוב עד שמן הצורך להניח על המקום הנפוח והכאוב תחבושת עם ספירט. וזה נמשך כמה ימים ויותר עד שמתרפאים מזה. ונשאלת איפוא השאלה, דאיך מותר לעשות זאת למסור ביצוע הזריקות כנ"ז למתלמדים? הא אסור לחבול בחבירו, והגם דזה לא יכול להגיע לידי מצב של סיכון, אבל יש בזה מכל מקום מיהת משום עבירה על לאו של איסור חבלה".

הרב ולדנברג מעיר, שאי אפשר לטעון שהדבר נחשב "חובל לרפואה", שהרי לשם עצם הטיפול הרפואי לא צריכים לעשות החבלות האלה, ועובדה היא שמומחה אינו גורם לחבלות אלו. ולכאורה, רק כאשר אין מומחה אפשר להתיר למתלמד, אבל כשיש, או כשהדבר אינו דחוף – אין לו רשות לבצע את הפעולה.

בפרט הוא מעיר, ש"יותר חמור" שכלל אין מבקשים רשות החולה לבצע זאת על ידי מתלמד שאולי יפצע אותו יותר מהדרוש, אלא ניגשים מיד ומבצעים את המלאכה [ואם כי הוא מוסיף את דעת הפוסקים שכלל אין מועילה רשות].

מסקנתו:

"ברור הדבר דאין היתר חבלה על גופו של זה כדי שהמתלמד ילמד את המלאכה הזאת. פרט אם אין אז אחר יותר טוב ממנו וביצוע ההזרקה נחוצה כנ"ל, דאזי יש מקום להתיר ולחשוב לכל מה שעושה המתמחה בקשר לביצוע התפקיד הרפואי, כעושה לצורך רפואה, מכיון שלא נמצא אז על אתר יותר מומחה ממנו שיבצע זאת. וכלול בזה גם כשהיותר מומחה עסוק באותה שעה במקרים יותר דחופים דאזי מעלים עליו כלא נמצא".

את האיסור הוא מסייג למצבים שבהם יש ספק מבוסס האם יגרום המתמחה לחבלה – ואם הוא כבר מספיק מיומן באופן שזה אינו "פסיק רישא" של חבלה יתירה – היות שזה "אינו מתכוין" יש מקום להתיר – אבל רק אחרי קבלת רשות החולה.

בנמת אברהם (חושן משפט סימן תכ) הביא בשם הגרש"ז אויערבך הערה קריטית בנושא:

"במקומות דלא שכיחי נכרים, ואם יהודים לא יתמחו מנין יהיו רופאים, לכן אם החולה לא דורש רק מומחה, תלינן דמסתמא לא קפיד".

ועוד במכתב אחר שכתב לו הוא מעיר: "כיון שכך נהוג בכל בתי חולים, מעיקרא נכנסים אדעתא דהכי ואין צורך בנטילת רשות".

ייתכן להניח שכוונתו היא שמעבר לרשות שתולים שמסתמא שיש בדבר, כל הוצאת הדם המיותרת שנגרמת נחשבת גם היא באופן כללי לרפואה, משום שאם לא יתמחו המתמחים, מנין יהיו רופאים?

שתי הערות משמעותיות:

ראשית, לכל הפחות בתקופת ההתלמדות הראשונית, מן הראוי שהרופא שמנחה את המתלמד בביצוע הפעולה, ישים דגש מיוחד גם על הצמצום והמניעה המקסימליים של יציאת דםמיותר. בעוד שמבחינה רפואית בדרך כלל אין בכך נזק, כשמדובר ברופא שומר תורה ומצוות עליו לבקש להדגיש את הנושא יותר.

הערה נוספת חשובה קשורה לביצוע פעולות אלו בשבת – כאשר הוצאת דם יתירה עלולה להיות כרוכה באיסורי תורה של שבת, מצד חובל והוצאת דם. לגבי איסורים אלו בוודאי שרשות אינה רלוונטית.