תרומת כליה מתורם חי מהווה נקודת מפגש מורכבת בין רפואה, הלכה ומוסר, בכמה רבדים. בישראל, כמו במדינות רבות, נבנה לאורך השנים מערך מסודר שמטרתו לאפשר הצלת חיים מחד, ולשמור על הגינות, בטיחות וחופש רצון מאידך. בתוך המערך הזה עולה לא פעם שאלה אנושית מאוד: האם תורם רשאי לדעת למי מיועדת כלייתו — והאם יש לו השפעה על זהות הנתרם.

בפועל קיימים שני מסלולים עיקריים לתרומת כליה מתורם חי. האחד הוא תרומה מכוונת לאדם מסוים — בן משפחה, חבר או מכר — שבה הזהות הדדית וגלויה מראש כחלק טבעי מהתהליך. המסלול השני הוא תרומה אלטרואיסטית לאדם שאינו מוכר לתורם. כאן נקודת המוצא המערכתית היא להימנע מהיכרות אישית בין הצדדים, כדי לצמצם לחצים, מחויבויות רגשיות או שיקולים זרים.

עם זאת, אין כלל חוקי קשיח המחייב אנונימיות מוחלטת בכל מצב. חשיפה של זהות לפני ההשתלה איננה המסלול הרגיל ודורשת רגישות ואישורים מתאימים, בעוד שלאחר ההשתלה לעיתים מתאפשר קשר בין הצדדים בהסכמה הדדית ובאישור הגורמים המקצועיים. לצד זאת קיימת בישראל מציאות שבה תורמים אלטרואיסטים מביעים העדפות כלליות לגבי סוג הנתרם, כל עוד אין בכך אפליה אסורה והדבר עומד במסגרת הנהלים.

כאשר התרומה אינה מיועדת לאדם מסוים, ההכרעה מי יקבל את הכליה נשענת בראש ובראשונה על שיקולים רפואיים מקצועיים: התאמת סוג דם, התאמת רקמות, בדיקות הצלבה בין תורם למועמדים, והערכת סיכויי הצלחת ההשתלה והתועלת הרפואית. כלומר, לב המערכת פועל לפי היגיון רפואי של מקסום סיכויי הצלחה והצלת חיים, ולא לפי בחירה אישית של התורם בזהות מקבל מסוים.

לעומת זאת, ברור שכאשר התרומה מיועדת לקרוב משפחה או לחבר אישי – השיקול הזה איננו קיים, ונבחנים רק הצורך בהשתלה, ההתאמה, והסיכויים להצלחתה.

הבדל זה מעורר שאלה מעניינת, האם מותר לתורם שמעוניין לתרום לבן משפחתו או לחברו כליה, לעשות זאת, או שעליו להעדיף לתת את הכליה לאדם אחר, שהוא אינו מכיר, אך נמצא במצב קשה יותר, ומוכרח את הכליה כהצלת חיים מיידית וברורה, בשונה מקרוב המשפחה או החבר, שאינם במצב דומה.

במצות הצדקה מצינו כמה וכמה סדרי קדימה. כפי שמגדיר זאת רבינו הגר"א וייס שליט"א, מצינו ארבעה סוגים של קדימויות: קדימה במטרת הצדקה (בין צדקה לפיקוח נפש, לתלמוד תורה או לעניים), בצרכי הצדקה (מזון או כסות וכדומה), באופני הנתינה (כמבואר בשו"ע ביו"ד סימן רמט שיש שמונה מעלות באופן הנתינה), וסדר קדימה נוסף, שאליו נתייחס במאמר זה, הוא הקדימה במקבלי הצדקה.

בהלכות צדקה (שו"ע יו"ד סימן רנ"א) מצינו:

"הנותן לבניו ובנותיו הגדולים, שאינו חייב במזונותיהם, כדי ללמד את הבנים תורה ולהנהיג הבנות בדרך ישרה, וכן הנותן מתנות לאביו והם צריכים להם, הרי זה בכלל צדקה. ולא עוד אלא שצריך להקדימו לאחרים. ואפילו אינו בנו ולא אביו, אלא קרובו, צריך להקדימו לכל אדם. ואחיו מאביו, קודם לאחיו מאמו. ועניי ביתו קודמין לעניי עירו, ועניי עירו קודמין לעניי עיר אחרת (כ"מ בסמ"ג וסמ"ק וטור)… הגה: פרנסת עצמו קודמת לכל אדם, ואינו חייב לתת צדקה עד שיהיה לו פרנסתו ואח"כ יקדים פרנסת אביו ואמו, אם הם עניים, והם קודמים לפרנסת בניו. ואחר כך בניו, והם קודמים לאחיו, והם קודמים לשאר קרובים, והקרובים קודמים לשכיניו, ושכיניו לאנשי עירו, ואנשי עירו לעיר אחרת. והוא הדין אם היו שבוים וצריך לפדותן. (הכל בטור)".

לא רק בצדקה, אלא בתחומים רבים אחרים מצינו בהלכה מבט חיובי על הקדמת קרובים לאחרים. כך לדוגמא בגמרא ביבמות (סב, ב- סג, א) נאמר:

"האוהב את שכניו, והמקרב את קרוביו, והנושא את בת אחותו, והמלוה סלע לעני בשעת דוחקו, עליו הכתוב אומר "אז תקרא וה' יענה, תשווע ויאמר הנני" (ישעיה נח, ט)".

פסוק זה הוא סיום לפסוקים הקודמים בישעיה, בהם נאמר "הלא פרוס לרעב לחמך ועניים מרודים תביא בית, כי תראה ערום וכיסיתו, ומבשרך לא תתעלם". הגמרא מפרשת, שבכלל החיוב "ומבשרך לא תתעלם", שיהיה האדם מקרב את קרוביו, ונושא את בת אחותו ומעדיף אותה על פני נישואין עם אשה הזרה לו.

המושג הבסיסי של "המקרב את קרוביו" עניינו להעדיף אותם על פני אחרים, כמו שכותב הרמב"ם ב'מורה נבוכים' (ח"ג פמ"ב):

"החכמים ז"ל משבחים מאוד מדת האדם שיהיה מקרב את קרוביו, ונושא את בת אחותו, וכבר הודיעתנו התורה בזאת המדה הפלגה גדולה מאוד, והוא שהאדם צריך לישא פנים לקרוביו, ולקרב מאוד כל מי שיש לו עמו אחוה. ואפילו חטא לו וחמסו, ואפילו היה הקרוב ההוא בתכלית ההפסד, אי אפשר לו מבלתי שישא פנים לקרובו".

כפי שראינו, אכן במצות הצדקה כך היא שורת הדין – להעדיף את קרוביו על פני אחרים.

הטעם לכך הוא, שבאופן טבעי סדרו וטבעו של עולם כך הוא שכל אחד דואג לעצמו, לקרוביו ולידידיו. כשאדם אינו דואג לקרוביו, לא יהיה מי שידאג להם באותה הרמה. לכן, קיימת קדימה זו.

האם קדימה זו רלוונטית גם בענייני רפואה?

היעב"ץ, בספרו מגדל עוז (אבן בוחן אות פ"ט ואילך), האריך לברר את סדרי הקדימויות בהצלת נפשות, וכתב שאחת הקדימויות היא על פי קורבת משפחה, ולפי סדר הנחלות (לדוגמא, הצלת בנו קודמת להצלת אחיו), "וכל הקרוב – קרוב קודם בשניהן שוין (כלומר שאם אחד מהם הוא רבו וכדומה הקדימה מטעם קורבה נדחית), הכל כמו לענין צדקה ופדיון שבויים".

כלומר, באופן כללי ישנו עיקרון שלפיו יש להקדים את קרוב המשפחה על פני אחרים בטיפול רפואי.

נדגיש, כי כפי שכבר ביארנו בכמה מאמרים, הפוסקים האריכו לבאר שכל ענייני הקדימויות שמצינו בהלכה בענין הצלת נפשות, כמעט ואינו נוגע הלכה למעשה, מכמה טעמים, ובעיקר מפני שלעולם יש להקדים את מי שזקוק יותר להצלה, ואת מי שמסתבר שהטיפול יועיל יותר להציל את חייו, מבלי להתחשב בשיקולים אחרים, ומשום כך כאשר ישנה הצלת חיים של כמה אנשים על הפרק אין בדרך כלל שיקולים אחרים.

לעומת זאת, במקרה שלנו יש לדון בדבר, משום שבעוד ולגבי הצלת חיים "רגילה" ישנו חיוב של הצלת נפשות וחל איסור של לא תעמוד על דם רעך, וחיובים אלו מחייבים להקדים קודם כל את מי שמצבו בהול יותר, הרי שבנידון דידן אין כל חיוב לתרום כליה, כמו שהאריכו בכך הפוסקים, אלא זהו עניין מידת חסידות מופלאה של האדם המוכן לתרום מגופו ממש עבור הצלת חיי חבירו. בוודאי שהוא מקיים את המצוה של הצלת נפשות באופן מהודר מאוד, אבל אין זה חיוב הרובץ עליו. משום כך, מסתבר שאין חיוב לתרום למי שזה יותר הצלה עבורו.

שיקול מעניין בשאלה זו נוגע לכך שבפועל התרומה מתבצעת בשימוש במשאבי הרפואה הציבורית. ידועים דברי החכם צבי (שו"ת סימן ע'), שכתב שכל הדין של הקדמת קרוב משפחה בצדקה הוא רק כאשר האדם נותן מכיסו צדקה ומתלבט למי לתת, אבל כשמדובר בגזבר של קופה של צדקה בודאי אין שום מקום להקדים את קרוב משפחתו על פני אחרים, ורלוונטיים רק הכללים האחרים בקדימה בצדקה כמו קדימת תלמיד חכם לעם הארץ וכדומה.

לפי חילוק זה, יש מי שטען שהוא הדין לרופא העובד ברפואה הציבורית, ומשתכר ממנה, וגם משתמש במתקנים ובמכשור הרפואי הציבורי, שהם נידונים כמו קופה של צדקה לענין זה, שמאחר שאין זה על חשבונו הפרטי ובזמנו החופשי אלא על ידי שימוש במתקני הציבור ובמכשור העומד ברשות הציבור כולו, אין מקום להקדים את קרוביו.

חילוק זה רלוונטי במיוחד כאשר ישנו רופא שבעזרת קשריו יכול לקדם עבור קרוב משפחתו טיפול מהיר יותר או מועד קרוב יותר לניתוח או רופא מומחה שיקבלו מיד על חשבון אחרים, וכן יועץ רפואי שיש לו קשרים שבאמצעותם הוא יכול לקדם תור לבדיקות ואבחונים וכדומה, ובאו לפניו שניים בבקשת עזרה, שאין לו זכות לקדם את קרוב משפחתו על חשבון השני מאחר שאין מדובר בנכסיו ובצדקה שהוא נותן מממונו, אלא אם האדם הזר אמור לקדום לחברו על פי כללי ההלכה עליו לתת לו את הקדימה, ורק אם שניהם שווים ורוצה לתת לקרובו יכול לעשות כן.

אך לגבי נידוננו נראה בפשטות שלמרות שמדובר בשימוש במשאבי הרפואה הציבורית, סוף סוף כיון שמצד התורם זו זכותו שלא לתרום אם לא יאפשרו לו לתרום לקרובו דווקא, בוודאי שאין מניעה להשתמש במשאבים הציבוריים לשם כך, שהרי עצם ההשתלה היא חשובה, גם במקרה שעל פי אמות מידה רפואיות היו מעדיפים לבצע אותה בנתרם אחר.

בספר נס להתנוסס (סימן סז) עסק הרב יצחק זילברשטיין בשאלת הקדימות בהצלת נפשות. אחד המקרים בהם הוא דן הוא אופן שבו אדם רואה שניים טובעים בנהר ואחד מהם קרוב יותר אליו. הוא מביא את דברי הפוסקים העוסקים בחובה להקדים את המצווה הקרובה יותר לקיום, ולא לדחות את קיום המצוה לאחר כך, כדין "אין מעבירין על המצוות", וכותב שלפי זה חייב להקדים את הזקוק להצלה הקרוב אליו יותר. אמנם, הוא מוסיף:

"ושמעתי ממו"ח הגרי"ש אלישיב שליט"א (זצ"ל), שאם הרחוק הוא בנו, רשאי להציל אותו משום דכשם שחיי המציל קודמים לאחר, כי חיי בנו קודמים לאחר, וברא כרעא דאבוה הוא. גם בהשבת אבידה מסתבר דאם ראה אבידת חבירו ומרחוק ראה את אבידת בנו הסמוך על שולחנו, מותר לו להעביר על האבידה ולטפל באבידת בנו, דנחשב כאבידתו עצמו. ושנינו באבהת חסד (דיני הלואה פרק ו י"א), דאם יודע שקרובו יבוא בקרוב ללוות ממנו, יכול המלוה להמנע מלהלוות לעני אחר שאינו קרובו, משום שעל הקרובים מוטלת יותר מצות חסד, יעו"ש, ומסתבר שגם בנוגע להצלה הקרוב קודם".

זהו חידוש מעניין ולפיו לעולם האדם רשאי להקדים את בנו לאחרים.

זאת באשר להקדמת קרוב משפחה, אבל נראה שגם הקדמה של חברים וקרובים מותרת ואפשרית למרות שמבחינה רפואית הצורך בתרומה גבוה יותר אצל אדם אחר, זר, ומאותו הטעם שביארנו.