לשאלת אחיות רבות – ובפרט לאחרונה התעוררה שאלה זו מחדש, האם מותר לבצע בדיקת PKU לתינוקות במחלקת היולדות בשבת.

בדיקה זו נועדה לבירור מחלות קשות שונות, וזיהוי מוקדם שלהן מאפשר לספק טיפול שיאפשר לתינוקות התפתחות תקינה ובריאה.

על פי ההנחיות, על הבדיקה להתבצע בכל התינוקות החל מהשעה ה-36 לאחר הלידה, ועד 72 שעות לאחריה.

ניתוח הבדיקה אורך במעבדה מספר ימים.

הבדיקה מתבצעת באמצעות דקירת העקב של התינוק השוכב, והוצאת ארבע טיפות דם (בסחיטה), שמוספגות בארבע עיגולים על פני קרטון לבן שנצבע באדום. טיפת הדם שיכולה לשמש לבדיקה, צריכה להיות טיפת דם בספיגה חופשית ולכן לאחר הדקירה לוקחים טיפה ראשונה, מוציאים לגזה, ואז מתחילים מחדש. הטיפות הבאות ישמשו לבדיקה.

במרכז הרפואי שערי צדק הורתי להקפיד לבצע את הבדיקות של התינוקות שבתוך טווח השעות רק בצאת השבת ולא בשבת עצמה, אך במרכזים רפואיים אחרים מקפידים שלא לעשות כן אלא לשמור על פיזור הבדיקה בשאר השעות וכמו בכל ימות השבוע, אף שאין בזה כל צורך רפואי, ובכל מקרה הנוהל הוא שהבדיקות המתבצעות בשבת נאספות למעבדה המרכזית במשרד הבריאות רק ביום ראשון בבוקר.

ושאלתן של אחיות רבות היא מה עליהן לעשות כאשר הן עובדות במקומות שבהם כך עושים.

 

א. ראשית אבאר את הטעם שבדיקה זו אסורה לביצוע בשבת.

הוצאת דם:

הלכה פשוטה היא שחבלה והוצאת דם מבעל חיים ואדם בכלל זה היא מלאכה ואיסור תורה. לדעת הרמב"ם (שבת ח, ז) החיוב מכלל מלאכת דישה, מחמת פירוק הדם ממקום חיבורו בגוף, ולדעת רש"י ותוספות (שבת קז, א) החיוב הוא משום נטילת נשמה, מפני שהדם הוא הנפש, והוצאת דם כמוה כהוצאת הנפש.

והנפקא מינה בין הדעות היא באיזה שיעור חייב חטאת, כי לרוב הראשונים חובל שיעורו בכל שהוא, אבל מפרק תולדה דדש אינו חייב עד שיפרק כשיעור גרוגרת וכן כתב הרמב"ם בהל' שבת פ"ח ה"ז, אמנם לכולי עלמא איסור תורה יש בדבר אף בכל שהוא.

ובמקרים רבים שנידונו בהלכה, הוצאת הדם היא בגדר מלאכה שאינה צריכה לגופה, כי אין צורך עבור רפואת ובריאות האדם בשימוש בדם עצמו, אלא בהוצאתו מגופו בלבד, אך בדיקת דם היא המקרה המובהק של מלאכה הצריכה לגופה, כי הוא צריך את הדם עצמו להשתמש בו לבדיקה. ודבר זה מוסכם על כל הפוסקים בלי חולק, וכמ"ש באור לציון (חלק ב'), שמירת שבת כהלכתה (פרק לב הערה קנח) ובארחות שבת (חלק ב עמ' תכ"ח-תכט).

ועוד יש להדגיש שבשיטה זו של הוצאת הדם ע"י דחיקת מקום הפצע ו"סחיטת" דם, יש יותר חומרא במפרק מאשר בדם שיוצא ע"י חתך בעלמא, וזה כמבואר ברש"י בשבת ע"ה ע"א בדין פציעת חילזון שכ' רש"י "הפוצעו דוחקו בידיו שיצא דמו", וכמו שדייק מו"ר שליט"א בשו"ת מנח"א ח"א סי' כ', והביא דברי האגלי טל (מלאכת דש ט"ו) דלא מיחייב משום מפרק אא"כ עשה מעשה בחלק הפנימי שאותו הוא מוציא ומגלה וכעין דישה שמכה השיבולים להוציא הגרגירים, וכתב בזה תרתי, הא', דבאמת נראה שהראשונים שחלקו על הרמב"ם ולא נקטו שחובל חייב משום מפרק, היינו משום שהמכה חברו ופוצעו אינו דוחק בשרו להוציא דם. והב', שי"ל דאף הרמב"ם מודה בהוצאת דם במזרק שאינו דומה למפרק כלל. ואם כן הוא, בנידון דידן יש לחשוש לא רק לאחד משתי מלאכות שבת אלו אלא אף לשתיהן כיון דאפשר דאף לשאר הראשונים יש בזה משום מפרק.

 

צביעת הקרטון:

בנוסף, צביעת הקרטון הלבן בדם יש בה חשש איסור צובע, ולכאורה מה שדנו הפוסקים בכריכת בד על המכה שבכך הוא נצבע מהדם, האם יש להתיר במקום הדחק כיון שהוא דרך קלקול בלבד, עי' משנ"ב סי' שכ"ח ס"ק קמ"ו, וכאן אינו בדרך קלקול כלל אלא כך דרך השימוש בקרטון זה, וגם אין זורקים את הקרטון מיד אלא משתמר היטב כמה ימים לבדיקה.

ואמנם יש לפלפל ביסוד מלאכת צובע האם הוא שייך גם כאן או לא, אבל כאמור גם בלי זה יש איסור תורה גמור בדבר.

ומשום כך יש להתייחס לעצם הבדיקה כאיסור תורה מחד ועוד איסורי דרבנן, שאין לעשותו בשבת אלא במקום פיקוח נפש.

ב. והנה אם מדובר על תינוק שעד צאת השבת יחלוף הזמן הראוי לבדיקתו, יש לדון האם עצם קיום הבדיקה או ביטולה הוא בגדר פיקוח נפש או לא.

השיקולים בשאלה זו הם שמחד גיסא הסיכון שאכן תינוק פלוני חולה במחלה הוא נמוך מאוד, ומאידך אם אכן הוא חולה במחלה הרי שבירור המחלה בזמנה מאפשר טיפול שהוא בגדר פיקוח נפש עבורו, וגילוי מאוחר של המחלה מסוכן עבורו.

אילו היינו דנים על תינוק אחד ויחיד, מן הסתם היה מקום לדון שבדיקתו אינה חשובה כדי פיקוח נפש, משום שאין לפנינו שום סיבה לחשוש שהוא איננו בריא, ומדובר במחלה נדירה (ודווקא מטעם זה ולא משום שהוא כעת בריא לפנינו, משום שאילו נדע על תינוק שהוא חולה במחלות אלו, אף שאין להן ביטוי קליני כעת, יהיה דינו חולה שיש בו סכנה ונפקח את השבת לכל הדרוש לרפואתו).

אמנם אם נתייחס כך לכל התינוקות, סוף דבר נוציא תחת ידינו תינוקות חולים ונסכן את בריאותם. וכל שמדובר במערכת רפואית העוסקת ברפואת הציבור, חובתה לנהוג בגדר פיקוח נפש בכדי למעט ככל שלאל ידה מצבים של סכנה, ואפילו פרוטוקול שמביא לכך שיהיה תינוק אחד שניצול, מכניס את כל העבודה בגדר פיקוח נפש.

וכבר ביאר מו"ר הגר"א וייס שליט"א את מה שמצינו שכתב המגן אברהם (שט"ז ס"ק כ"ג) שאסור להרוג לטאת השממית בשבת אף שאחד מאלף שהיא מסוכנת במאכל [וגם דלא שכיח שתיכנס במאכל ויכול לכסותו], ואת מה שכתב רבי עקיבא איגר (שוט"ת קמא סימן ס') שצד רחוק של כאב וצער שרק על צד רחוק אחד מני אלף יש חשש סכנה ופיקוח נפש אינו נחשב בגדר פיקוח נפש, כל זה בסכנת היחיד בענין מקרי, ולא בשאלה של בריאות הציבור, ולעיקר, שיש חילוק יסודי בין מקרה לתופעה טבעית וקבועה, שהרי יולדת מחללים עליה את השבת אף דאחת מאלף לא מתה כמ"ש המגיד משנה פ"ב משבת הי"א (ואם שצריך בה שינוי במידת האפשר מהאי טעמא), והמג"א עצמו הביא את דבריו בסי' ש"ל סק"ג, ובעל כרחנו לחלק בכך, וכמו שכתב רבינו שליט"א "וכי נקבל בשויון נפש שיולדת אחת מכל אלף תמות אף שבידינו למנוע את מותה, וכי יעלה על הדעת שבבית חולים נסכים לכך שאשה אחת מכל אלף לידות תמות משום שכנגדה תשע מאות תשעים ותשע יחיו בשלום".

ויש להדגיש את העובדה שההצלה הצפויה ממצב שבו מתגלה חולה אינה עתידית ורחוקה, אלא תיכף הוא מטופל בתרופות, ולכן אין זה שייך לפסק הנוב"י (תנינא יו"ד סי' ר"י) והחת"ס (יו"ד סי' של"ו) שבאין חולה לפנינו אין דין פקו"נ, דכל כה"ג הוא נידון כלפנינו, וגם מה שנקט החזו"א ביו"ד סי' ר"ח דהדבר תלוי בהצלה קרובה או רחוקה, כאן הוי הצלה קרובה, וכל הנידון הוא רק בשיעור הסיכון ובשאלה האם בירורו הוא פיקוח נפש או ששיעור הסיכון רחוק, אבל אופי הסיכון הוא קרוב ולפנינו, כנלע"ד.

ולכן ברור שבמקרה של תינוקות שאכן עד צאת השבת יחלוף הזמן הדרוש (72 שעות) לבדיקה מותר לבדוק אותם בשבת, ואף שרוב התינוקות נבדקים כראוי, אין לנו להתיר התרשלות בביצוע בדיקות כאלו, אלא יש לדקדק בהן בתכלית שכל התינוקות ייבדקו, ולהתייחס להקפדה על בדיקת כל התינוקות, כפיקוח נפש.

ג. והנה, כידוע משמרות האחיות בבתי חולים ברחבי העולם בדרך כלל מתחלקות לשלש, משעה שבע בבוקר ועד 3 אחה"צ, ומ-3 אחה"צ ועד 23:00, ומאז ועד הבוקר. ונראה שאחות שיש לה משמרת ביום שישי, אם היא עובדת במשמרת הבוקר, מצוה עליה לבדוק כמה שיותר תינוקות, ובכך לחסוך בחילול השבת ע"י אחרים. ואם היא עובדת במשמרת אחה"צ הנכנסת לשבת, נוספת על כך גם חובה להקפיד לבצע לפני השבת את הבדיקות בתינוקות שמתפקידה לבדוק במשמרת זו (או במשמרת נוספת שתהיה לה במהלך השבת). וכן פשוט שאם היא עובדת במשמרת אחה"צ בשבת, הממשיכה עד לאחר השבת כמה שעות, תשאיר את כל הבדיקות הללו למוצאי השבת. והשאלה מתמקדת במי שעובדת בשבת במשמרת ליל השבת ובוקר השבת, או שעבדה בער"ש ונכנסה לשבת ולא הספיקה לבדוק את התינוקות, שיש די זמן אחרי השבת לבדוק אותם, אלא שעל פי הנחיות העבודה על האחות במשמרת זו לבצע את הבדיקה, יש לעיין מה עליה לעשות.

והנה, כידוע, כל פעולה שהיא בכללותה בגדר פיקוח נפש, אך ניתן לעשותה לאחר השבת מבלי לסכן את הנפש, אינה דוחה את השבת, כמו שכתב בשו"ע הרב בסי' שכ"ח סעי' ד.

וכבר התייחס לשאלה זו הרב ישעיה נויבירט זצ"ל בשמירת שבת כהלכתה (פרק לו סעיף יב) וכתב: "מיד אחר הלידה יש מספר פעולות הנעשות בתינוק, יש לדעת את הדברים שהם צורך רפואי ישיר הנוגע לבריאותו המיידית של התינוק, שבודאי חובה לעשותם, ופעולות נוספות כגון שקילה, יש לשקול אותו במשקל מכני, ולא במשקל דיגיטאלי, אבל בירורים רפואיים כגון מחלות גנטיות או פעילות בלוטות התריס, אין הצדקה לעשותם בשבת".

אף שהרב נויבירט אינו מבאר כן בפירוש, מתוך הדברים נראה שטעמו הוא שככל שאין דחיפות מיידית לביצוע הבדיקה, מאחר שניתן לבצע את הבדיקה בזמן אחר ללא שום השפעה על מצבו של התינוק. בשתי מקומות אחרים מתייחס השמירת שבת כהלכתה לענין שגרת הטיפולים. בפרק מ סעיף ל"ח הוא כותב בענין בדיקות וצילומים שיש להתירם בשבת מטעם פיקוח נפש, שמכל מקום "אין כל היתר לבצע את הבדיקות הנ"ל או הצילומים אך ורק בשל שגרה, או לצורך פתרון בעיה משפטית, אלא יש להמתין לצורך זה עד אחר צאת השבת, גם אם הדבר כרוך בהפסד כספי". ואמנם בסעיף כח הוא כותב "בבית – חולים אשר עבודת האחיות מאורגנת במשמרות, ואם משמרת היום תשאיר טיפולים למשמרת הלילה, יתעכבו הטיפולים המתוכננים ללילה, והחולים שבסכנה לא יקבלו את הטיפול הראוי במועדו, מותר לתת לחולים את הטיפול ביום השבת. וטוב תעשה הנהלת בית – החולים, אם תתייעץ עם מורה הוראה, כדי לא לעשות את השבת ליום חול".

דהיינו, שהשמירה על שגרת הטיפול מוצדקת רק במצב שבו יש חשש לעיכוב טיפולים אחרים המתוכננים לאחר צאת השבת. ועל כך יש להוסיף גם מצב שבו יש חשש שהטיפולים יישכחו ולא יתבצעו, וכפי שידוע לגבי רישום רפואי בשבת.

חשוב להדגיש זאת מאחר שבשנים האחרונות נפוצה גישה שכביכול ישנו היתר גורף לביצוע כל פרוטוקול רפואי במועדו המדוייק על פי סידורי העבודה שנקבעו, מבלי צורך לשקול את נחיצות העניין על פי שיקולים כלשהם. לענ"ד גישה כזאת היא פרצה חמורה בחומת השבת ואין לה על מה שתסמוך. השיקולים הראויים צריכים להיות שניים וכאמור:

• האם עיכוב הפעולה למוצאי שבת עלול לפגוע בפעולות אחרות או לא.
• האם יש חשש שעיכוב הפעולה למוצאי השבת יגרום לכך שהוא יישכח ולא יתבצע או לא.

ובמקרה דנן, נראה ברור מאוד ששני החששות אינם, שהרי מדובר בטיפול שמתבצע בחדר התינוקות שבמחלקת היולדות, שאין בו פעילות רפואית קדחתנית (כמו שיש במחלקות רפואיות אחרות בבית החולים), אלא מתנהלת בו בדרך כלל שגרה רגועה, ואין פגיעה בתפקוד המחלקה או בטיפולים השונים בתינוקות אם בוחרים לבצע את הבדיקות במהלך השבת או במוצאי השבת. גם במוצאי שבתות הקיץ, בהתנהלות נכונה אפשר לבצע את הבדיקות ואת השחרורים שחיכו משבת בלי פגיעה בטיפול (ובפרט, שתינוקות שצריכים להשתחרר במוצאי השבת, כבר אפשר לבדוק אותם ביום שישי), וכמו כן, אין כל חשש שהטיפול לא יתבצע, משום שהמערכות הממוחשבות בימינו ברורות מאוד לגבי השאלה האם תינוק פלוני נבדק כבר או לא, והדבר מוודא לפני שחרור.

ד. כאמור, אחיות רבות העובדות במרכזים רפואיים שבהם ישנה חובה לבצע את הבדיקות בשבת, שואלות כיצד עליהן להתנהל במצב שבו דורשים מהן לבצע את הבדיקות הללו.

היות שאין כל מקום קולא בשאלה זו, התשובה על כך היא "וכל ערום יעשה בדעת" – יש למצוא עצות שונות בכדי שלא להצטרך לבצע את הבדיקה. אחות שעובדת במשמרת שישי-צהריים או שבת-צהריים תוכל לבצע את הבדיקות בשעות שלפני או אחרי כניסת ויציאת השבת; אם המשמרת שלה היא בשבת בבוקר, תנסה לפעול שאלו שיוכלו להיבדק לפני השבת (על ידה, אם יש לה משמרת אז, או על ידי אחרות), ייבדקו בכדי להפחית את הבדיקות הנצרכות; אם יש בצוות אחות נכרית, תנסה להגיע עמה לסידור שהיא זו שתבצע את הבדיקות; וכיוצא בזה. אבל אין מקום להתיר לבצע את הבדיקה בפועל, גם לא בשינוי, (ככלל – אין לעשות דברים שהם על גוף האדם בשינוי), ובעז"ה יזכו לסייעתא דשמיא שלא להגיע לידי מכשול ולא לאבד את פרנסתן.